Přihláška do České asociace streetwork (ČAS) sdružující nízkoprahové sociální služby 

Skupinový člen

Název zařízení:	
Název poskytovatele:	
Druh sociální služby:	
Datum zahájení provozu služby:	
Datum a číslo registrace poskytovatele:	
	
Identifikátor služby:	
Kontaktní adresa zařízení:	
Kontaktní telefon:	
Mobil:	
E-mail:	
Web:	
Fakturační údaje:

Příjmení, jméno, titul osoby pověřené k zastupování:	
Významné údaje týkající se působení jednotky na poli nízkoprahových sociálních služeb 
(člen jiné profesní organizace, pracovní skupiny, realizátor vzdělávání apod.):	

Nedílnou součástí přihlášky je:
•	formulář na pověření osoby zastupující zařízení
•	popis realizace služby a popis personálního zajištění
•	výroční zpráva

Prohlašujeme, že jsme se seznámili se Stanovami ČAS a budeme je dodržovat.

Datum:				Razítko a podpis poskytovatele: